Fonte: Centro Tutela Consumatori e Utenti di Bolzano
Per maggiori informazioni: www.consumer.bz.it

Potete usare questo modello di autocertificazione nei rapporti con le Pubbliche Amministrazioni. NB: Le parti del testo in corsivo e/o vuote (___) sono da compilare e adattare, il testo con lo sfondo grigio va cancellato.

Modello di dichiarazioni sostitutive di certificazioni 

Io sottoscritto/a ____________________________________________________________

nato/a a ________________________________ il ________________________________

con residenza nel Comune di __________________________________________________

Via ________________________________ C.A.P. ___________ Provincia ___________

In relazione a ___________ (specificare procedimento per cui la dichiarazione è richiesta)

valendomi della disposizione di cui all’art. 46 (ed all’art. 3) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000 consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità;

DICHIARO 

□  di essere nato a ________________________________ il ________________________

□  di essere residente a  __________________________________________________

Via ________________________________ C.A.P. ___________ Provincia ___________

□  di essere cittadino italiano /UE/ di Paese extra UE _________________ (specificare)

□  di avere godimento dei diritti civili e politici _________

□  di essere ___________ (specificare condizione stato civile)

□   che la mia famiglia, abitante in ___________ (luogo) ___________ (prov.) è così composta:

1) dichiarante

________________________________________________________________________
    (cognome)	(nome)	(nato a)	     (il)

2) ______________________________________________________________________
    (cognome)	(nome)	(nato a)	     (il)

3) ______________________________________________________________________
    (cognome)	(nome)	(nato a)	     (il)

4) ______________________________________________________________________
    (cognome)	(nome)	(nato a)	     (il)

5) ______________________________________________________________________
    (cognome)	(nome)	(nato a)	     (il)

6) ______________________________________________________________________
    (cognome)	(nome)	(nato a)	     (il)

□  Che è esistente in vita ________________________________

□  Che il proprio figlio è nato il __________________ a __________________

□  Che il proprio coniuge è deceduto il __________________ a __________________

□  che il proprio ascendente o discendente, sig./ra _________________________________ è

 __________________ a __________________

□  Di essere iscritto nel seguente albo , registro o elenco tenuto da una P. A.:

		_________________________________ al n. _____________ , in data ____________

□  Di appartenere al seguente ordine professionale ______________________________

□  Titolo di studio ________________________________

conseguito nell’anno scolastico/accademico_________________________________ 

presso la scuola/Università _____________________________ di ____________________

□  Di aver sostenuto i seguenti esami _________________________________

□  qualifica professionale di /Titolo di abilitazione per _________________________________  

Conseguita nell’anno _________________________________ 

titolo di specializzazione_________________________________ 

Conseguito nell’Anno Accademico _________________________________ 

Presso l’Università degli Studi di_________________________________ 

Scuola di specializzazione in _________________________________ 

titolo di formazione professionale / qualificazione di aggiornamento per / qualificazione tecnica di _________________________________ 

  che la propria situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, è la seguente ______________________________

□  di essere in possesso del seguente numero del codice fiscale _________________________

□  di essere  in possesso della seguente partita IVA _________________________________ 

□  che all’anagrafe tributaria risultano i seguenti dati _________________________________ 

□  di essere disoccupato _________________________________ 

□  di essere pensionato nella seguente categoria _________________________________ 

□  di essere studente _________________________________ 

□  di possedere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica o giuridica

__________________________________________________________________________

□  di possedere la qualifica di tutore della seguente persona

__________________________________________________________________________

□  di possedere la qualifica di curatore della seguente persona

__________________________________________________________________________
□  di essere iscritto presso  la seguente associazione o formazione sociale

__________________________________________________________________________

□  di trovarsi nelle seguenti relazioni relative all’adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio __________________________________________________________________________

□  di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
__________________________________________________________________________

□  di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali __________________________________________________________________________

□  di vivere a carico di
__________________________________________________________________________

□  che per mia diretta conoscenza, nei registri dello stato civile del Comune di _____________

risultano i seguenti: __________________________________________________________

□  di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di

concordato _________________________________________________________________

Dichiara altresì di aver ricevuto l’informativa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 inerente le finalità e l’utilizzo delle informazioni e dei dati conferiti con la presente domanda da parte dell’Amministrazione di ________________________________

______________________					 _____________________________
	(data)									(firma)

La presente dichiarazione ha validità per sei mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000)*, salvo che le certificazioni che sostituisce abbiano validità maggiore; in tal caso ha la stessa validità delle certificazioni medesime.

Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o mediante strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000).

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma primo, D.P.R. 445/2000).

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 445/2000.

*PER LA VALIDITA' OLTRE SEI MESI

Consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U., io sottoscritto dichiaro che le informazioni contenute nella presente dichiarazione non hanno subito modifiche dalla data sopraindicata.

______________________					 _____________________________
	(data)	(firma)